Peptik xora perforasiyasına şübhə olan xəstələrdə sürətli klinik qiymətləndirmə, düzgün diaqnostika və vaxtında qərarvermə həyati əhəmiyyət kəsb edir. Erkən cərrahi müdaxilə və sepsisə qarşı tədbirlər müalicənin əsasını təşkil edir. 1920-ci illərdən etibarən aparılan tədqiqatlar cərrahi müdaxilənin gecikməsinin hər günü ilə letalləq göstəricisinin əhəmiyyətli dərəcədə artması arasında güclü əlaqə olduğunu göstərmişdir. Bir əsr sonra isə cərrahi müdaxilənin hər bir saatlıq gecikməsinin perforasiya olunmuş peptik xora xəstələrində ölüm göstəricisini 2,4% artırdığı müəyyən edilmişdir.
Təcili yardım şöbəsində ilkin olaraq bütün təcili vəziyyətlərdə olduğu kimi, ABC (ing. “airway, breathing, circulation”) qiymətləndirməsi aparılmalıdır, xəstənin stabil və ya qeyri-stabil olduğu müəyyən edilməlidir. Peritoniti olan bütün xəstələrə diaqnoz təsdiqlənməsindən əvvəl təcili şəkildə cərrahın konsultasiyası təmin edilməlidir.
Sepsisin erkən mərhələdə, yəni orqan funksiyasının pozulmasından əvvəl aşkar edilməsi və vaxtında müdaxilə çox vacibdir. Sepsis diaqnozu təyin edələrkən bir sıra klinik simptomlar (məsələn, şüur səviyyəsinin dəyişməsi, taxikardiya, taxipnoye, nəbz təzyiqinin azalması, sidik ifrazının azalması) və laborator göstəricilər (hiperlaktatemia, arterial hipoksemiya, kreatinin səviyyəsinin yüksəlməsi, koagulopatiya) diqqətlə analiz edilməlidir.
Septik vəziyyətin dəyərləndirilməsində SOFA (ing. “Sequential Organ Failure Score”) və ya sürətli SOFA kimi qiymətləndirmə sistemlərindən də istifadə edilə bilər. Sürətli SOFA şkalası sepsis diaqnozu qoyulmuş və ya şübhəli olan xəstələrdə ölüm və uzunmüddət reanimasiya şöbəsində qalma ehtimalını proqnozlaşdırmaq üçün istifadə olunur və üç dəyişənə əsaslanır: 1) Qlazgo Koma Şkalası (GKŞ) balı < 15; 2) Tənəffüsün bir dəqiqədəki sayı ≥22; 3) Sistolik qan təzyiqi ≤100 mmHg. Bu dəyişənlərdən hər hansı ikisi eyni zamanda mövcud olduqda, xəstədə sürətli SOFA-müsbət hesab edilir.
Sepsis, peptik xora perforasiyaları ilə əlaqədar ölən xəstələrin təxminən 40–50%-ində əsas səbəb kimi qeyd olunur. Bəzi tədqiqatlar göstərir ki, perrforasiya olunmuş xəstələrin 30–35%-i əməliyyat otağına çatanda artıq sepsis əlamətləri ilə gəlir və 25%-dən çox xəstədə septik şok inkişaf etmiş olur. Septik şokun letallıq göstəricisinin isə 50–60%-ə qədər yüksəldiyi bildirilir.
Stabil olmayan septik xəstələrdə uyğun və sürətli (ideal olaraq 1 saat ərzində) reanimasiya tədbirləri həyata keçirilməlidir. Bu müddət ərzində cərrahın baxışı təmin olmalı, bakterioloji müayinələr üçün qan nümunələri götürülməli və antibiotik terapiyasına başlanılmalıdır. Ümumilikdə hədəflənən əsas göstəricilər aşağıdakılardır:
- Orta arterial təzyiq ≥ 65 mmHg
- Sidik ifrazı ≥ 0.5 ml/kq/saat
- Laktatın normallaşması
Xəstələrin ilkin müalicə tədbirlərinə kristalloidlərlə maye dəstəyi, geniş spektrli antibiotiklərin və ağrıkəsicilərin verilməsi daxildir. Xüsusilə SIRS kriteriyalarına cavab verən xəstələrdə erkən damar daxili antibiotik terapiyası başlanmalıdır.
Diaqnoz təsdiqləndikdən sonra nazogastrik zond yerləşdirilməli, intravenoz proton pompası inhibitoru (PPİ) başlanmalı və dərhal cərrahi qiymətləndirmə aparılmalıdır. Əgər cərrahi göstəriş varsa, gecikmədən əməliyyata başlamaq həyati əhəmiyyət daşıyır.
Antibiotik müalicəsi bütün perforasiya baş vermiş xəstələrində başlanmalıdır. Geniş spektrli, qram-mənfi basillər və anaerob bakteriyalara qarşı təsirli dərmanlar seçilməlidir. Üçüncü nəsil sefalosporin + metronidazol kombinasiyası və ya ampisillin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam kimi beta-laktam/beta-laktamaz inhibitoru ilə monoterapiya məqbul seçimlər hesab edilir. Proton pompası inhibitorlarının perforasiya olunmuş xoraların sağalmasını sürətləndirdiyi bildirilir.
Perforativ xora xəstələrinin ilkin idarəsində aşağıdakı tədbirlər yer almalıdır:
- Sürətli reanimasiya (kristalloid məhlullarla),
- Erkən və geniş spektrli intravenoz antibiotiklər,
- Analgetiklər,
- İntravenoz PPİ müalicəsi,
- Nazogastral zond yerləşdirilməsi,
- Sidik kateteri,
- Cərrahi məsləhətləşmə və patologiya mənbəyinə nəzarətin təmin edilməsi (ing. “source control”).
Perforativ mədə və onikibarmaq bağırsaq xoraları zamanı mövcud resursların rasional şəkildə bölüşdürülməsi və optimal tibbi yardımın təmin olunması üçün aşağı və yüksək risk qrupuna aid xəstələrin düzgün müəyyənləşdirilməsi böyük əhəmiyyət kəsb edir. Bu yanaşmanın ağırlaşma və ölüm hallarının minimuma endirilməsində faydalı olduğu bildirilir. Bu məqsədlə bir sıra proqnostik qiymətləndirmə sistemləri təklif olunmuşdur.
Onlar arasında ASA (ing. “American Society of Anesthesiologists”) təsnifatı, Boey və PULP (ing. “Peptic Ulcer Perforation”) şkalaları ən geniş tətbiq olunan qiymətləndirmə vasitələri hesab olunur. PULP sistemi daha yüksək proqnostik dəqiqliyə malik olsa da, mürəkkəbliyi səbəbilə praktik istifadəsi məhduddur. Bundan əlavə, APACHE II və Charlson komorbidlik indeksi kimi sistemlərin də xəstənin ümumi klinik vəziyyətinin dəyərləndirilməsində və müalicə qərarlarının qəbulunda əhəmiyyətli rol oynadığı bildirilir.